何子淮临床应用白芍对药类考
??何子淮，字文瑞，男。年生，浙江省杭州市人，医院中医妇科主任医师。出生于中医世家，年抗日战争时期在上海新中国医学院就读，于《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等经典深得奥旨。30多年来，在临床，科研，教学实践中，更是勤学不倦，博采众长，逐渐形成独具风格的何氏女科，他总结的崩漏证治、痛经证治脾肝肾在妇科临床上应用等20余篇论文先后在全国、省级刊物上发表。近年来，他被推选为杭州市政协委员、中华全国中医学会妇委会常务委等职务。
白芍，毛茛科植物芍药的根。性凉，味酸、甘、苦，入肝脾两经，养血敛阴，柔肝缓中，止痛敛汗。主治胸腹胁肋部疼痛、泄泻痢疾、自汗盗汗、阴虚发热、月经不调、崩漏带下、神经挛急。
《本草备要》载：白芍，补血、泻肝，涩，敛阴。泻肝火，安脾肺，固腠理，和血脉，收阴气，敛逆气，利小便，益气除烦，敛汗安胎，补劳退热。
1.芍药、熟地→乙癸同治，肝肾并补
芍药配熟地,见于四物汤。《和剂局方》之四物汤从《金匮要略》胶艾汤化裁而来,成为养血之祖方,调经之要剂。《成方便读》张秉成说:“妇人之所赖以生者,血与气耳,而医家之所以补偏救弊者,亦唯血与气耳。”四物汤补血滋阴,通治血家百病,一切补血诸方都可从此四物而化裁。肝藏血,赖肾水以涵之,补血当求之于肝肾,芍药配熟地,“地黄入肾,壮水补阴;白芍入肝,敛阴养血”,乙癸同源,肝肾并补,为妇科临床所常用。遇气血亏虚证,或少女发育偏迟、月经后期、经期量少而色淡者,宗刘河间“少女属肾”之说,用四物汤取芍、地为主药,用熟地30克(脾胃功能不佳者酌加砂仁6g（后下）),炒白芍10克,大补阴血,益肾生精。
2.芍药、当归——补血和营,兼以安胎
这个配伍，包括芍药配伍川芎均见于四物汤。当归补血和血,为血病常用之药,其甘温能和营血,辛温能散内冷,苦温能驱心寒。芍药和血偏于敛阴。临床对于血气不足,气血失调之证,经常两药等量相配，养血补血,和血敛阴,使营血充盈,心能主血,肝能藏血,如血虚征象明显,则当归又可重用倍之。但对月经早期患者,则宜避用,因当归具活血之性,虽白芍为“守”,也是无益的。《金匮要略》当归芍药散治妇人怀妊,腹中疼痛,此血不足而水反浸,以当归配白芍养血之不足以安胎。临床对气血不足之胎动不安,常取当归10克,配炒白芍10克而用之。
3.芍药、川芎——守中有动,血畅气化
川芎为血中气药,能化瘀滞,升阳气,开血郁,上行头目,下达血海。血之壅者,必赖辛之为散,故川芎号为补肝之气;气为盛者,必赖酸为之收,故白芍号为敛肝之液。白芍与川芎各用9克(两药均微炒),对气机不调,月经先后不匀,来潮不畅者,能鼓舞气化,调整月事。如经期量多,炒白芍用12克,川芎用6克,则动中有守,也无妨碍。
4.芍药、桂枝——调和营卫,解肌透表
桂枝辛甘而温,气薄升浮,芍药和营养血。《伤寒论》桂枝汤取桂枝、芍药等量配伍,一动一静,滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫,为仲景群方之冠。《医宗金鉴》说:“桂枝君芍药是于发汗中寓敛汗之者,芍药臣桂枝是于和营中有调卫之功。”妇科临床于产后百脉空虚,贼邪乘虚而袭,畏寒身热,用桂枝3克,炒白芍9克,解肌微汗,调和营卫,配川芎,荆芥行血搜风之品,解表不伤正,敛阴不留瘀,何老自拟方桂枝生化汤,于此证诚有验效。丹溪谓“产后不可用芍药,以其酸寒伐生发之气故也”，何老则认为,此是是非非,各有所谓,不可执死法以困活人。又芍药和营养血有解痉挛作用。配桂枝辛甘温散,取小建中汤意,温通里阳而缓急,能治虚寒之脘痛、腹痛,临床也多有用。
5.芍药、甘草——散逆和营,舒挛缓急
芍药配甘草能缓挛急、解拘痛,方虽见于仲景之书,法实起于秦汉以前。《伤寒论·太阳篇》太阳病见“脚挛急”给以芍药甘草汤和血养筋,补中缓急,“其脚即伸”又有中焦不治,则恶气乘虚而客之为腹痛,补脾则中和而邪不留,腹痛自止。重用芍,草,苦甘而微酸,能益太阴之脾,而收涣散之气,亦补肝阴,而安靖甲乙之横逆。古贤每谓腹痛,大都是肝木凌脾,土虚木贼,故芍药倍用,助脾土而疏上中之木;配甘草,甘又能缓急止痛。一般用量为白芍15克,甘草9克。
6.芍药、柴胡——疏柔相济,动静兼顾
芍药配柴胡之用,最得力于《和剂局方》之逍遥散。逍遥散为肝郁血虚之证而设。肝为将军之官,藏血之脏,体阴而用阳,属木而性喜条达。妇人以血为本,常不足于血而有余于气。若情志不遂,木失条达,肝失柔和,则肝气横逆。逍遥散以白芍养血涵其肝体,配柴胡辛散以顺肝之性,治法最合《内经》“木郁达之”之旨,常以柴胡、白芍配香附、八月扎、郁金、乌拉草、橘叶等用于经前乳胀、小叶增生及肝郁乳汁不行等证都甚应手。又《重庆堂随笔》谓柴胡为妇科妙药,但不可统治阴虚阳越之体,故配白芍酸收柔润,可除柴胡劫阴竭液之虑,而有疏柔相济,动静兼顾之妙。
7.芍药、黄芩——清泄湿热,和营止痛
芍药配黄芩,见于《伤寒论》之黄芩汤,仲景以此调治太阳少阳合病,下利腹痛。《伤寒附翼》说:“热邪陷入少阳之里,胆火肆逆,移热于脾,此阳盛阴虚,与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。”土坚则水清,黄芩以泄大肠之热,配芍药以补太阴之虚,虽下利而无须补中也。妊娠胃热下痢、脾虚中气下陷而成泻痢、胃热肝气上冲等证，取芍药开血分之结,协黄芩迫泄血分之热,亦可少佐白术,川连。李东垣治中焦用白芍,使肝胆之邪不敢犯土,则不治痢而泻痢自止,胃中邪热亦平。若早孕后肝胆之火上越,胎火犯胃,恶阻呕吐,也可用炒白芍9克,配黄芩12克。白芍酸敛以益肝阴,黄芩苦寒以泻胎火,相互并用,泻火而不伤胎,养正而不滞气。
8.芍药、大黄——逐瘀化结,和营止痛
《伤寒论》治太阳病腹满而大实痛,法有桂枝加大黄汤,重用芍药配大黄下积和营而止腹痛。芍药入营分,活血行瘀,色赤者尤佳,大黄入血分,逐瘀行滞,炒制者擅长。临床以赤芍配制大黄及清热、破气、行瘀之品,治急慢性盆腔炎等发热起伏、下腹疼痛,以及癥块或索状物,伴经行量少,色黑者,清热消癥,功能破气行滞,能获得一定的疗效。一般用量为赤芍12克,制大黄6克。
9.芍药、附子——回阳逐寒,和营缓急
肾中真阳者能温煦五脏之阳气,助长脏腑之气血,若阴凝寒邪客之,或真阳势微,证见水气内留、下利腹痛,骨冷体虚,仲景用真武汤,附子汤,以附子回阳壮火逐寒,配芍药和营止痛。临床用于妇科寒凝胞络之痛经,取用附子辛温大热,祛寒壮阳,芍药养血和营,缓急止痛。且妇人又以阴血为本,芍药之酸敛益阴,兼缓附子之辛热燥烈,使温阳驱寒而不伤阴动血。临床用量附子5克,配白芍12克。
10.芍药、白术——益肝健脾,统藏兼顾
肝藏血而脾统血。白术健脾运,促运化,中焦受气取汁使气血充盈而统之,白芍补肝敛阴而藏之。临床对肝、脾两脏失职所致的崩漏、月经过多、经行拖日难净等证,可重用炒白术、炒白芍各24～30克,能使两脏称职、统藏兼顾。再酌加荷叶炭、藕节、血余炭等,敛阴补血止血,而不留瘀,使旧瘀自化,新血自生。芍药配白术,原系泻肝补脾,治腹痛泄泻之证。这里变泻肝补脾之法为双补肝脾之用,临床疗效亦佳。《外台秘要》有术、芍各用30克,用治妇人血虚肌热之证,亦治小儿蒸热、脾虚羸瘦,不能饮食,亦有双补肝脾之效。
11.芍药、党参——养营益气,阳生阴长
芍药养阴和血,党参补中益气,临床气血不足之证可用炒白芍12克配炒党参15～24克。
后天生化失职重用党参(或太子参),促脾运而不燥,养胃阴而不湿,润肺不犯寒凉,补血不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊,故用量虽偏重亦无妨。芍药配伍党参、黄芪,又能增强益气摄汗之力,表虚有汗之证,用之则止。
12.芍药、荷叶——清血凉血,消瘀生新
血崩古籍有塞流、澄源、复旧三步治法。《济阴纲目》眉批中指出:“止涩之中，须寓清凉;而清凉之中,又须破瘀解结。”澄源是治妇人崩漏中重要环节。荷叶入心、肝、脾三经,升发清阳,凉血止血;荷筋有瘀能去,无瘀生新,决无留寇之弊,临床上用炒芍药与荷叶各30克,功能敛阴清肝,有潜移默化之力。治疗血热型月经过多、崩漏等证均能改善证势。平时荷叶缺少,桑叶亦可代之。《本草从新》谓桑叶:“滋燥凉血止血”。芍药桑叶相配,《傅青主女科》青海丸已有成法。
13.芍药、杞子——滋而不腻,养阴柔肝
芍药酸寒人肝,能祛风燥而敛肝之疏泄,杞子养肝滋肾。一敛一滋,相互配伍,能抑制厥阴木郁风动之势,达到养阴清肝、滋水涵木之功。临床对更年期综合征，阴虚阳亢,或经行过多,或血热崩漏后血去阴伤、口干、头目眩晕、心悸、失眠等证,生白芍,杞子各用15克,可使阴血复,肝阳平,“阴平阳秘,精神乃治”。
14.芍药、首乌藤——补肝柔肝,敛精益血
首乌不寒不燥,亦不滋腻,是养血益肝,固精补肾之良药。生白芍15克,配首乌藤30克,补肝益肾,母子相生。临床对肝肾阴亏、血虚头眩、腰膝酸软、筋骨酸痛、遗精、崩带等证,能较好地改善症状。长服还能长精神、益营血,对精神分裂症、神经官能症等失眠,也有一定调理作用。
15.白芍、合欢皮——柔肝舒展,解郁除虑
合欢,《本草汇言》有开达五神,消除五志之妙;俗语说“营草忘忧,合欢蠲忿”,“心平气和,无有忧郁”,有“补益怡悦心志之妙”。妇人以血为本,临床对失血后,荣血亏虚的心神不安,精神恍惚,或绝育后神经官能症,以及更年期精神抑郁,用炒白芍15～30克,配合欢皮9克,养心滋阴,益血柔肝,能使精神欢畅,喜悦。心神安,则焦虑除,肝血充,则忿火平,使烦躁易怒,紧张神态得以改善。
16.芍药、钩藤——清热平肝,敛阴息风
阴血耗损,肝木失养,木能生火,又能生风。临床对肝阳偏亢或胎前高血压眩晕,用生白芍配钩藤各用15克,“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”。参以平肝止痉的羚羊角,对抽搐、昏迷有效。近人张锡纯用镇逆法治高血压危象、肝阳亢盛者,用生白芍敛阴摄阳,配伍牛膝、代赭石,龙骨、牡蛎重镇息风,疗效更好。
17.芍药、槐米——柔肝育阴,凉血清热
肝藏血,热邪袭之,则有耗血,动血之变,上为吐衄,下则崩漏、下血。槐米苦凉人肝、大肠两经,功能清热、凉血、止血,为治血证要药。芍药生用柔肝而育阴,与槐米相伍,凉肝而清血中之热。临床用以治疗血虚肝旺,月经早期之证,能起凉血调经作用。又如肝火上炎,妇女倒经、崩漏,酌加达下之品如牛膝,能使火激逆行之血,循经下行血海,经水按时而下。若在血热型之崩漏中,以白芍15克配槐米炭9克,对具有高血压史患者更有卓效。
18.芍药、荜澄茄——温中散寒,和营散逆
荜澄茄为辛温之品,人脾、肾两经,功能温暖脾肾、健胃消食,是临床温肾、消食、理气之良药。与芍药等量相伍,善治肝强脾弱、食则饱满、脘腹痞胀等证。芍药之助脾敛肝,与荜澄茄合用,清升浊降,矢气明显,胃纳转香,能益肝脾真阴而收摄脾气之散乱、肝气之恣横,促使肝、脾、肾三脏称职。
19.芍药、天麻——育阴息风,平静镇定
《本草正义》谓天麻之质厚重坚实,明净光润,富有脂肪,故能平静镇定,养液以息内风,又有定风草之名。更年之期,肾气有耗无长,肝阳有余易越,或从风化,或从火化,或风火相煽,上扰巅顶清窍。临床每取生白芍养血之静,配天麻定风之静,佐以介类潜阳之静,对阳亢风动眩晕颠仆者治有显效,一般用量生白芍12克,配伍天麻9克。
20.芍药、鹿衔草——收敛固涩,血气同功
鹿衔草甘,苦、温,入肝,肾两经。功能补虚益肾,治各种出血之证。临床治崩漏,经来量多淋漓不净,为肝脾失职,气不摄血之证,在益气摄血剂中加白芍、鹿衔草各15克,获得良效。又治久汗不止,用玉屏风散加白芍9克,配鹿衔草15克,疗效亦佳。
?《伤寒论》第64条桂枝甘草汤各家解说
《伤寒论》条文
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
79版《伤寒论选读》
发汗过多,损伤心阳的证治。
汗为心液,发汗过多,则心阳随液外泄,以致心阳不足,空虚无主,故心悸不安。虚则喜实,故患者交叉两手,按其心胸部位,以求稍安。
温通心阳。
大塚敬节《临床应用伤寒论解说》
本条之意为，发汗过度，致使精气虚，气上冲，发生剧烈心悸，便将两手叠合按压于心胸部，欲镇静心下之悸动，此为桂枝甘草汤主治之证。但从文体来看，恐非《伤寒论》原文。只是该药方当引起重视，便将该条纳入。
原封不动地使用该方的机会很少，对于突然发生的剧烈心悸，我曾以顿服的方法使用过。该方加茯苓、大枣的苓桂甘枣汤，以及加茯苓、白术的苓桂术甘汤等，可用于心悸亢进病证。
?《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述心阳不足而致心悸的证治。
“阳加于阴谓之汗”,汗为心之液,由阳气蒸化津液而成。因此,过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤,心脏失去了阳气的庇护,空虚无主,故见心中悸动而又喜按,借以安定心悸之苦,正是所谓的“外有所护,则内有所恃”,也就是条文中的“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”。根据临床观察,患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。
桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳,甘草甘温以滋心液,二药相合,辛甘合化为阳,以补阳为主,阳生阴化以奉于心。心阳得充,则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满,除了有这两味药外,还有生姜、大枣,就有调和荣卫之意;桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳,不用生姜、大枣,是为了使药专力锐,能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满,这是阳虚不运所致,并不是由于邪气干扰,故治疗上只宜温补心阳。
尤在泾《伤寒贯珠集》
心为阳脏，而汗为心之液，发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也；悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止之也。是宜补助心阳为主，桂枝、甘草，辛甘相合，乃生阳化气之良剂也。
成不居