柴胡桂枝干姜汤临证一案
甘礼明
患者曹某，女，44岁，已婚，入院时间：年6月10日
患者因“反复腹胀、腹痛、腹泻3年，加重1月”入院。缘患者近3年来无明显诱因下反复出现腹胀、腹痛，以两胁肋部为主，伴口干口苦，时有嗳气、反酸，额部汗出，小便正常，纳可，睡眠差，多梦，情绪紧张，曾医院反复就诊，诊断为：1、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂2、焦虑状态。长期服用赛乐特、黛力新及间断服用中药治疗，症状反复。近1月来自觉腹部胀痛症状加重，口苦明显，大便次数较前增多，遂由门诊收住院。入院症见：患者精神尚可，上腹部胀痛，以两胁肋部为主，伴口干口苦，头部汗出，时有嗳气、反酸，心烦，情绪较紧张，大便烂，每日约3-4次，无里急后重，无粘液脓血，小便正常，纳可，睡眠差，需安眠药辅助睡眠，多梦。舌淡边有齿印，苔腻微黄，脉弦细。
入院后查胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；肠镜：1、结直肠息肉2、结直肠炎；心电图、腹部彩超及相关实验室检查未见明显异常。
入院中医诊断：1、胁痛2、泄泻证型：寒热错杂。处方：予柴胡桂枝干姜汤加减，拟方如下：
柴胡10克黄芩15克
桂枝10克干姜5克
炙甘草5克天花粉10克
牡蛎20克(先煎)
加水ml，煎至ml，日一剂，早晚温服，共3剂
二诊：患者两胁肋部胀痛消失，上腹部稍胀，每日大便约2次，睡眠改善，已无需服用安眠药，仍有口干口苦、嗳气反酸。舌淡边有齿印，苔腻微黄，脉弦细。考虑脾气仍虚，且胃中有寒，予更半夏泻心汤加减，拟方如下：
法半夏15克干姜5克
黄连5克黄芩片10克
黑枣10克党参10克
白术10克甘草片10克
加水ml，煎至ml，日一剂，早晚温服，共3剂
三诊：患者上腹胀闷基本消失，大便成形，每日1次，睡眠好，口干口苦、嗳气反酸症状好转，予带前方出院巩固治疗，出院一月后随访，患者腹胀消失，纳寐可，二便调。
按
从该患者症状中可总结出两点：第一有少阳气郁不舒之胁肋部胀痛不适，胆热之邪上炎灼津之心烦、口苦口干，热郁不宣而上蒸之头汗出等症状；第二有内伤脾气、太阴虚寒之腹胀，便溏之象。结合舌脉，考虑为少阳太阴合病，为胆热脾寒之证。参考刘渡舟老师对《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤解释，该方为疏利少阳半表半里之方，方中寒热并用，肝脾同治，清胆热温脾寒，用于治疗寒热错杂之肝脾疾病。初诊时故投柴胡桂枝干姜汤原方清胆热温脾寒。二诊患者两胁肋胀痛消失，心烦、口苦减轻，睡眠改善，考虑胆热之证得以改善，但仍有上腹部闷胀感，便溏等脾虚之象，同样参考刘渡舟老师对《伤寒论》条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”的病机概况，胃热脾虚为主，见呕、痞、痢即可投之。故二诊改予半夏泻心汤加减。方中半夏、干姜二药具有温之性，能散结消痞；黄连、黄芩苦寒之性，能清热降泄；党参、黑枣、甘草药味平和，能补脾益胃，因患者久病脾虚较甚，予加白术以加强健脾之功。诸药合用，药证合拍，故收佳效。
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