畏
WEI
一般认为，内伤畏寒多因机体阳气不足，其病机多属“阴盛则寒”“阳虚则寒”，治疗遵循“寒者热之”原则，多以温阳散寒为对策。但是，蒋健教授认为临床上畏寒怕冷的病机远非如此简单机械，尚存在阳郁不达、寒凝血脉、气血亏虚、气血瘀滞、营卫不和、痰饮内停甚至痰火内伏等多种病机，治疗当需各随其便。尤其值得强调的是，其中有一种畏寒怕风怕冷还可以由七情不遂、气机郁滞的郁证所引起，临床绝非少见，蒋师谓之“郁证性畏寒”，主张但从郁论治；对此倘不分青红皂白，但知一味温阳散寒，不免徒然无功而返，不可不察。
寒HAN张某，男，70岁，年7月25日就诊。主诉：畏寒、失眠、尿频多年。患者长期从事财务工作，退休因事纠缠，开始出现情绪焦虑、郁郁寡欢，近年来由出现畏寒怕冷，健忘，失眠，每晚仅能睡大约三个小时，夜尿频繁七八次，甚至多达十余次，胃纳一般，受凉后有胃胀不适感，大便正常，舌淡红，苔*，脉细弦。诊断为郁证；证属肝气郁结；治拟疏肝解郁；围绕温胆汤、小柴胡汤、归脾汤、生脉饮、四逆汤加减处方：半夏12g，茯苓15g，竹茹12g，枳实12g，柴胡12g，*芩9g，*参12g，甘草9g，麦冬12g，五味子12g，合欢皮30g，酸枣仁30g，附子9g，干姜15g，红枣7枚，龙眼肉7枚，28剂。
二诊（8月29日）：患者诉服药约半个月后便不再畏寒怕冷，睡眠较前改善，每晚可睡五六个小时，夜尿明显减少至三四次，即使受凉后也不再出现胃胀，体重较上月增加了4斤。上方加夜交藤30g，再予28剂。
三诊（10月10日）：服药期间每晚睡眠可达七个小时，夜间偶醒一次，夜尿仅一两次。但十一国庆期间因停药2周后睡眠复差，夜尿次数亦较前增多，但远胜于初诊情况。自诉服中药后未再出现畏寒，精神明显好转、体重增加。顷诊大便一日一行但不成形，时有腹胀肠鸣，舌淡红，苔*腻，脉细弦。处方：半夏12g，茯苓30g，竹茹12g，枳实12g，柴胡12g，*芩12g，甘草9g，*参15g，麦冬12g，五味子12g，合欢皮30g，酸枣仁30g，炮姜炭15g，白术炭15g，红枣7枚，龙眼肉7枚，予28剂以善后巩固疗效。
按语本案望诊面部线条僵硬、郁郁寡欢，失眠健忘，又有情志致病原委，当属郁证。蒋健教授曾说：诊断郁证最重要的方法是望诊；不寐是郁证最常见的临床表现之一，郁证患者未必都有不寐，但多数有不寐；不寐患者未必均有郁证，但多数有郁证。本案郁证性不寐兼有郁证性畏寒，皆属于郁证纷繁多彩的临床表现范畴。事实上，郁证性畏寒在临床上极其常见，但许多临床医生或许还并没有均意识到这一点。畏寒作为一种躯体症状，可见于抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等多种精神障碍类疾病及心理精神因素引起的自主神经功能紊乱类疾病。
蒋健教授在其系列《郁证发微（六）郁证畏寒论》（上海中医药杂志,,50(1):11-14）一文中指出：《伤寒论》中四逆散证治基本可以看作是郁证性畏寒的滥觞；《丹溪心法·卷五》云“恶寒久病，亦可解郁”；吴正伦《脉症治方》复述“凡久恶寒，亦须解郁，郁开病亦随愈”；李用粹《证治汇补》又强调“恶寒久不已，服诸药不效者，亦宜解郁。”所引这些鲜为人知的论述，为郁证性畏寒的治疗提供了方向。
本案初诊即取小柴胡汤和解少阳疏肝理气；温胆汤配合小柴胡汤清胆化痰，舒展肝胆之气；生脉饮合酸枣仁、红枣、龙眼肉则取归脾汤意，补益心脾以养心安神。以上药味乃蒋师治疗郁证常用方药，集疏肝解郁、和解枢机、宁胆化痰、养心安神诸般功效于一方，常以此不变方药应对郁证百变之症，屡获效验。此外，对于本案畏寒虽也用了四逆汤，一是以增散寒之效，二是本患郁郁寡欢亦即“默默”意，为抑郁患者精神低下的表现，四逆汤有鼓舞阳气的作用，也有助于改善郁证的精神面貌，一举二得。事实上三诊时弃四逆汤而不用，对郁证性畏寒疗效之维持也同样有效。
一般而言，畏寒兼夜尿频繁，也有以肾阳亏虚论治者。蒋师认为，一方面，尿频也有属于精神性尿频者；另一方面，认定不寐与夜尿频多两者之间，不寐为因，尿频为果，即由于无法入睡、卧起不安而致夜尿频多，治疗但针对不寐、并不去益肾缩泉。结果证明这个判断是正确的：患者夜寐安而夜尿自减。
以下案例或许对蒋健教授有关郁证性畏寒学术观点的形成有促成作用。
秦女，58岁，年1月20日就诊。主诉：巅顶畏寒10年余，伴周身畏风自汗5～6年。曾先后服用桂枝附子汤、牡蛎散、玉屏风散、四逆汤、血府逐瘀汤、吴茱萸汤等温阳散寒、补虚固表方药治疗3月，附子用量渐增至g。结果除自汗外未见明显好转。顷诊巅顶畏寒如冷水浇灌，外出必须戴帽，不然头皮必疼痛不已；周身畏风；入睡困难，醒后汗多。舌淡红，苔薄，脉细弦。因久治不效，今试从郁论治，予黛力新，每日1次，每次1粒，口服。
二诊（2月3日）：服药后仅1天，巅顶如冷水浇灌霍然而去，畏风亦明显减轻；就连平素多思善虑之症也得到显著改善（之前患者未告知有此症）。续服黛力新，同时加用安神处方：夜交藤30g，枣仁30g，合欢皮15g，麦冬12g，五味子9g，远志6g，7剂。
2月17日随访：服用黛力新3周，巅顶畏寒不再；自2月8日起停服黛力新后亦如是，睡眠改善。
本案初以大剂量益气固表、扶阳散寒方药按常规辨证论治三月罔效。因久治无效，蒋健教授改以黛力试探性治疗，服药仅1日，巅顶畏寒10余年之顽疾竟然顷刻而消，由此证实了郁证性畏寒的臆断。
END医案整理张涛
上海中医院急诊科副主任医师，蒋健岐*学者工作室师承学员、第六批全国老中医药专家学术经验继承人。蒋健名中医工作室门诊时间：每周五上午（医院西院）（图文编辑〡朱蕾蕾）
本