大柴胡汤加味治胃痛案
谢某，女，51岁，身材短粗，形丰胖壮，喘促。血压/85mmHg。年11月10日初诊。
因胃痛1周来诊。患者于1周前因生气而胃痛发作，曾服疏肝和胃丸不效。胃痛昨日加剧，疼痛难忍，昼夜不息，引右胁痛，头晕，口苦，咽干，有痰易咯，胃脘部、右胁下按之疼痛，纳差眠差，大便偏干，舌质淡而嫩，脉沉。8年前因胃上口息肉6cm×6cm行微创手术切除。处以大柴胡汤加味：
柴胡20g，黄芩10g，姜半夏20g，枳实20g，白芍30g，制大黄10g，干姜20g，大枣20g，香附15g，延胡索20g，川楝子10g，肉桂5g。
服药6剂，胃痛、胁痛愈，口苦除，大便畅，仍有少量痰易咯，予蛇胆川贝液1盒以祛痰，疏肝和胃丸1盒以巩固疗效。
12月22日因他病来诊，胃痛、胁痛未作。
按：笔者治疗胃痛，半夏泻心汤最为常用，其次是四逆散合半夏厚朴汤。该患者胃痛源于情志不畅，当属肝郁为患，然疏肝和胃丸不效，必另有他因。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，患者除胃痛、右胁痛外，口苦、咽干、头晕，是典型的少阳病，必用柴胡剂。然患者大便偏干，属阳明胃实。再加上患者胃脘部、右胁下按之痛，与《金匮要略》之“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”相符，故予以大柴胡汤。配伍香附以增强其疏肝理气止痛之功，配伍金铃子散（延胡索、川楝子）既能疏肝，也能止痛。
就笔者临床所见，大柴胡汤证患者的舌苔多黄厚或黄腻，而该患者舌淡质嫩，有其虚寒的一面，故予配伍少量肉桂。这是笔者当时的选方用药思路。
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本文摘自《经方临证感悟》
作者：宋永刚；整理/刘继芳
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