疼痛辨治的经方思路

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疼痛,这恼人的症状,如同影子般随我们而行,难以挥之即去。当我们在寻求医疗救助时,最先表达的往往是这份切身的痛苦。而在中医的经典著作《伤寒论》与《金匮要略》中,对疼痛的探讨可谓深入透彻,涵盖了各种疼痛症的部位、性质、特征等方面的详尽论述。张仲景,这位医道的巨擘,对疼痛的治疗方剂近70首,为后世的我们提供了成功的范式,也为后世的继承发展留下了充足的空间。他的笔下,疼痛仿佛被赋予了生命,跃然纸上,让我们仿佛能够感受到每一个疼痛的细节。在临床治疗中,我深知仲景对疼痛症的概括病位确定,性质清楚,特征明显,因此我以六经辨证作为总的纲领,辨析疼痛的部位、性质。紧扣各种疼痛固有的特征,如影随形,以经方治疗为主,以时方辅助。经方、时方的选择与配合,我的标准只有一个——疗效。只有疗效才能真正证明医者的实力,也是对病人最好的回应。在这个过程中,我尽量将经方的力量发挥到极致,同时也灵活运用时方,使它们更好地服务于病人。在我看来,每一个疼痛都有其独特的故事,每一个故事都值得被认真倾听。我愿用我的医术和热情,为每一个需要帮助的人带来安慰和希望。

根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载,我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为九类:

一、头痛

太阳病头痛,属于表证、热证,若表虚者,必发热、恶风、汗出、脉浮缓,用桂枝汤,后头痛,项背强,用桂枝加葛根汤;若表实者,必发热、恶寒、无汗、脉浮紧,用麻黄汤、大青龙汤,后头痛用葛根汤。

少阴病头痛,属于表证、寒证,若表虚者,恶风寒,脉缓弱,用桂枝加附子汤;四肢厥冷,因为血行不畅,阳气不能通达者,用当归四逆汤;若表实者,恶风寒、反发热、脉沉,用麻黄附子细辛汤。

阳明病头痛,属于里证、热证,若阳明腑实,则口渴,大便秘结,脉沉实,用承气汤;若阳明经证,则汗多,口大渴,用白虎汤;若后头痛,用葛根芩连汤;若阴虚有热,则心烦不眠,用酸枣仁汤。

太阴病头痛,属于里证、寒证,若干呕、吐涎沫者,用吴茱萸汤,若有痛经,用温经汤;四肢厥逆,用四逆汤。

少阳病头痛,一般偏于头部两侧,属于半表半里证,可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤;偏实热者,用大柴胡汤;偏虚寒者,用柴胡桂枝干姜汤。

厥阴病头痛,呈寒热错杂,或上热下寒,可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散,用之治疗阵发性头痛。

疼痛属于虚证者,一般是隐隐而痛;属于实证者,一般是胀痛、剧痛;属于痰湿者,一般是晕痛、昏痛;属于血瘀者,一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。

此方我在临床用得很多,方中麻黄必须用到18克,三岁的小孩,可用12克,只要煎煮得法,不但没有副作用,而且往往一剂未尽,就热退身凉,患者常常视为奇迹。

本方煎煮法,一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍,不可违背,否则无效。

二、咽喉疼痛

太阳病咽喉疼痛,属于风寒表虚,挟有痰涎者,用半夏散及汤;风寒外束,痰火郁结者,用苦酒汤;属于温病,伴有轻微口渴,舌微红,发热,不恶寒者,用甘草汤或桔梗汤。

少阴咽喉疼痛,古人称作“两感伤寒”,咽痛、声音不出者,可用麻黄附子细辛汤。

桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤,全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文条云:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,桔梗汤。”原文条云:“咽中伤、生疮、不能语言,声音不出者,用苦酒汤。”原文条云:“少阴病,咽中痛者,半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇,而对于把“半夏散及汤“放在少阴篇还是放在太阳篇,则举棋不定。

我认为,这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起,咽喉疼痛是经常见到的症状,属于太阳病热证、实证:风寒挟痰者,用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草);风热初起,轻者用甘草汤,重者用桔梗甘草汤;郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者,用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证,可以用麻黄附子细辛汤。虽然,在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛,但古今医家早有许多医案加以验证,古人称之为“两感伤寒”。

然而,我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时,始终感到难以理解的是:张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状,全部都有描述,如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘,为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”?

太阳病中风用桂枝汤,伤寒用麻黄汤,为什么温病没有处方?辨证论治的创造者,不可能留下这样两个明显的漏洞。

从清代以来,后世许多经方家指出,《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方,麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、黄芩汤,都可以用之治疗温病初起。

当我把伤寒六经辨证重新定位,将太阳病定位为“表证、热证”,少阴病定位为“表证、寒证”时,发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方,原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤,分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方,应该让其回归到太阳病篇。

半夏散及汤证的咽喉疼痛,察知咽喉,应当不红,但痰涎较多;桔梗甘草汤证的咽喉疼痛,察知当偏红偏肿,这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽,排脓解毒,适合于温病初起的咽喉红肿疼痛,例如著名的银翘散与桑菊饮,都是以桔梗、甘草为基础组方的,故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。

我在临床上,将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛,证实是有效的。

三、肩颈手臂疼痛

肩颈疼痛,属于太阳病表证、热证。表虚者,用桂枝加葛根汤;表实者,用葛根汤。

属于阳明病里证、热证。里实者,可用葛根黄芩黄连汤。

手臂疼痛,麻木无力,《金匮要略》称作“血痹”,属于少阴病表证、寒证、虚证,用黄芪桂枝五物汤。

四、胸痹心痛

胸痹心痛多数属于太阴病,里证、寒证,分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通,阴邪阻滞而“胸背痛”者,用栝楼薤白白酒汤;夹有痰饮上逆,出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者,用栝楼薤白半夏汤。

这是胸痹的两首正治方,理气通阳或理气化痰。属于轻证,出现“心悬痛”,即心中空痛者,用桂枝生姜枳实汤。属于急证,出现“胸痹,缓急”,即阵发性剧痛者,用薏苡附子散。属于重证,出现“心痛彻背,背痛彻心”,即持续性、牵引性剧痛者,用乌头赤石脂丸。属于虚寒者,用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。

胸痹心痛一部分属于少阳病,可以根据寒热虚实的情况,使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。

五、胸胁疼痛

胸胁疼痛属于少阳病半表半里证。热证、虚证者,可用小柴胡汤;热证、实证者,可用大柴胡汤;偏于寒证、兼挟水饮者,可用柴胡桂枝干姜汤;偏于气滞者,可用四逆散;偏于气滞血瘀者,“其人常欲蹈其胸上”,此为肝着,可用旋覆花汤;偏于悬饮者,疼痛剧烈,“心下痞鞕满,引胁下痛”,用十枣汤。

六、心下痛

属于阳明病里证、热证。证轻者,“正在心下,“按之则痛”,用小陷胸汤;“心下痛,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤”;证重者,“心下按之石硬”,或“从心下至少腹硬满而痛,不可近者”,为结胸证,用大陷胸汤或大陷胸丸。

属于太阴病,虚寒证者,用理中汤;寒实结胸证者,用三物白散。

属于厥阴病上热下寒证者,用黄连汤;寒热错杂、虚实夹杂者,“心中疼热”,用乌梅丸。

七、腹痛

属于太阴病虚寒证,出现腹中隐隐而痛者,用理中汤;拘急而痛者,用小建中汤、桂枝加芍药汤;“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐”者,用附子粳米汤;“腹中痛,及胁痛里急”者,用当归生姜羊肉汤;“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近”者,用大建中汤;“寒疝,绕脐痛”者,用大乌头煎;兼有表证,身疼痛者,用抵当乌头桂枝汤。属于太阴病,寒实证,“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也。以温药下之,宜大黄附子汤”。

属于阳明病实热证,出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者,根据不同情况,用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。

属于少阳病的腹痛,偏于上腹部,用小柴胡汤;腹痛,“气上冲胸”、“往来寒热”者,为奔豚病,用奔豚汤。

腹痛偏于右下腹,为肠痈。属于阳明病,实证者,“按之即痛如淋”,用大黄牡丹汤;属于太阴病,虚证者,“腹皮急,按之濡如肿状”,用薏苡附子败酱散。

妇人、孕妇腹痛,属于太阴病,用当归芍药散;腹痛、漏下,用胶艾汤。产后腹痛,属于虚证者,用当归生姜羊肉汤、小建中汤、内补当归建中汤;属于气滞者,用枳实芍药散;属于血瘀者,用下瘀血汤。

八、腰腿疼痛

属于太阴病寒湿者,“腰以下冷痛,腰重如带五千钱”,此为“肾着病”,用甘草干姜茯苓白术汤。

属于少阴病,“脚肿如脱”,诸关节疼痛,用桂枝芍药知母汤;脚挛急疼痛,不可屈伸者,用芍药甘草汤、芍药甘草附子汤。

九、周身疼痛

属于太阳病。表虚者,用桂枝汤;表虚兼气阴不足者,用桂枝新加汤。表实者,用麻黄汤、大青龙汤。寒湿疼痛者,用麻黄加术汤;阳气为湿邪抑郁,“发热日晡所剧”者,用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

属于少阴病。表虚者,用桂枝加附子汤;阳气不能温煦,“身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”,用附子汤;风湿疼痛,风重者,用桂枝附子汤;湿重者,用白术附子汤;风湿并重者,用甘草附子汤。表实者,用麻黄附子细辛汤;虚实夹杂者,“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”,用桂枝芍药知母汤;“诸历节,不可屈伸疼痛”者,用乌头汤。

由于机体适应能力减弱,常因气候变化而致表里不和、身体疼痛不舒者,属于太阳少阳同病,用柴胡桂枝汤。




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