病案举例
张某,女,39岁。
主诉:胃痛、烧心、反酸、恶心2月余。
现病史:患者于2月前出现胃脘胀痛、烧心、反酸、嘈杂、不思饮食、恶心呕吐等症状。
西医院就诊,查肝功能正常,腹部彩超无异常,C14呼吸试验HP(DPMmmolCO2正常值≤)胃镜下诊断萎缩性胃炎伴糜烂。经西医消化科给予四维疗法,治疗半个月,症状减轻不明显,恶心呕吐加重。
停药一月后复查,C14呼气试验,HP-dpm/mmol减轻不明显,后经人介绍到我处就诊。
患者自诉:胃脘胀痛、恶心呕吐、胃中嘈杂饮食差、眠差心情郁闷、面色暗*、舌苔白腻、舌质暗红、脉沉弦滑。
首诊处方:
柴胡12g、半夏10g、*参10g
*芩10g、苍术10g、厚朴10g
陈皮10g、乌贼骨10g、焦三仙各10g
酸枣仁20g、鸡内金10g、甘草6g
7付。加络酸梭菌胶囊3粒,1天2次。
复诊( 次)服药后诸上症状,均减轻好转,舌苔白质淡红、脉弦滑随上方去乌贼骨加砂仁(后下)
7付。络酸梭菌继服。
复诊(第二次)服药后胃痛胃胀等症状,几乎消失,饮食明显好转,睡眠良好、面色好转、舌苔薄白、脉稍弦带滑。
上方继续服用七付,加络酸梭菌继服,21付药后症状几乎消失。嘱停药七天后,C14呼气试验,嘱饮食清单,心情愉快,七天后查C14试验值≤50dpm/mmol。
病案举例
高某,女,62岁。
主诉:失眠、心悸、心神不宁、胸闷欲哭、2年余。
现病史:患者于2年前因邻居老人猝死于患者家中受惊吓后,出现失眠、心慌、胸闷、心神不宁、头晕、头痛、不思饮食、胸胁胀痛等症状。
家属四处寻医不见好转,医院精神科就诊,给予阿普唑仑,黛力新等抗焦虑,抑郁药物治疗。
服药后患者每晚虽能睡3-4小时,但精神欠佳,心悸恐惧,悲伤欲哭等症状不见好转,此患者经别人介绍到我处就诊,查舌苔*腻、舌质暗红、脉弦滑。
减少西药药量,给予: 首先奇特的心理治疗。处方如下:
柴胡10g、*芩10g、竹茹10g
半夏10g、龙胆草10g、竹茹6g
陈皮10g、枳实10g、夜叉滕30g
酸枣仁20g、远志10g、丹参10g
百合10g、焦三仙各10g、甘草6g
大枣3枚
7付
复诊:服药后患者自诉,睡眠明显好转。心慌心悸等症状好转。查舌苔白腻、舌质稍暗红、脉沉弦。
上方去龙胆草加茯苓20g继服10付。
第二次复诊:患者症状更加好转,睡眠明显好转。
其他症状几乎消失,舌苔薄白,脉平弦。
上方去夜叉滕,远志,继服10付。
第三次复诊:睡眠佳,心慌胸闷症状消失,每天锻炼身体,食欲良、心情爽、舌苔薄白、舌质淡红、脉稍细。
嘱归脾丸(浓缩丸)8粒,一天2次。
谷维素2片,一天2次,口服1个月。
随诊一切正常。
文源:华医世界
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