王彦权是河南偃师市一位普通的诊所医师，他职称不高，在知网上也没有发表过什么文章，只是在《灵兰中医书友会》中多次投稿他在诊所中使用经方治疗疾病的案例，因其使用的方证辨证思路朴实无华，有幸被中国中医药出版社的编辑相中，在其鼓励下，将医案整理成册，出版了《卫生室的经方故事》一书，此书一经问世，便引起了热烈反响，我自然也入手了一本，在翻阅过程中，从最开始对其方证辨证思路的怀疑，到最后端正心态仔细研读其医案，花费2个月时间，昨日刚整理完毕，收获颇多，便想和大家分享一下我的学习过程和体会。
?1
一、这怎么能叫方证辨证？这不是胡闹嘛！没错，这是我最开始看到王彦权医案时内心冒出的想法，您还别说我骄傲自满，不信我摘录一个他的医案给您瞧瞧：男，51岁，头后沉重疼痛，眼睛昏花，脸部发烘热感，面部水肿，面红如状，舌质暗红，苔薄白，脉弦紧。处方：麻黄6桂枝15白芍15葛根40川芎20吴茱萸6党参15黄柏10砂仁6甘草12牡蛎20大枣5枚患者复诊反应服上方一顿，半小时头痛消失，7剂后诸症消失。王彦权按语：头后痛，脉紧，葛根汤证；头痛日久，葛根汤力量不足，配吴茱萸汤加川芎；脸部烘热，封髓丹证，故三方合一。这个医案我初读时有三点大有不解：1.脸部烘热，头痛，面红如妆，明显是“冲逆”的桂枝证，伤寒论明确指出上冲之证不可以用麻黄，黄煌教授更是做了一个比喻：如何制造一个气上冲的动物模型？就是给它们吃麻黄。汉方家也高度重视麻黄用多会导致气上冲的严重性，所以这个医案无论是国内外方证体系，麻黄都是慎用的。但王彦权在按语里还专门提到这个问题，他说“面红如妆，又无恶寒，还用麻黄、桂枝、吴茱萸？您还别说，头痛日久，不用辛温散寒开结还真不行！”此话我初读感觉实在荒谬！头痛日久就一定要用辛温散寒药吗？更何况此人舌质还是红舌，舌象也不支持使用麻黄剂。2.吴茱萸汤的确是治疗头痛的常用方剂，但其一般是伴呕吐、手足厥逆、烦躁、舌淡等寒象使才使用，这里就因为说怕葛根汤力量不足，就使用吴茱萸汤，这不就陷入了传统中医的堆砌用药的陋习中了吗？实有臆测之嫌。3.脸部烘热就用封髓丹也令人感觉很突然，脸部烘热只能算是“气上冲”的一个表现，仍需要进行不同方剂的鉴别诊断，比如引火汤、桂枝加桂汤、苓桂五味甘草汤、泻心汤等，怎么能单凭一个脸部烘热就直接使用封髓丹呢？虽然这个医案效果是覆杯而愈，但我内心很不服气，因为我一直研读汉方家及娄绍昆的方证辨证体系，他们的特点就是基本都是用单方治疗疾病，即便是加减也是非常谨慎，必须找到根据才加减药物，否则决不轻易合方加药。所以，针对这个医案，我的思路如下：头痛、脸部烘热、面红，是气上冲证，汉方家认为气上冲有这么四种选择：桂枝证气上冲、黄芩黄连类热证的气上冲、奔豚汤类气上冲和丹栀逍遥散的气上冲，然后进行鉴别。黄芩黄连一般有口干、苔黄腻，奔豚汤一般有情志引发因素，丹栀逍遥散多见于更年期女性患者，其性格急躁，体能偏弱，纳差，且少腹部存在压痛，都不符合，所以考虑这个患者属于桂枝证的气上冲。确定了是桂枝类方，那到底是哪张方呢？患者有面部水肿，很自然想到苓桂剂，恰巧茯苓药证是“眩悸”，患者也有头部沉重，眼睛昏花感，很符合。苓桂剂常用的有苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤，但这三张方根据条文都不会出去如此厉害的气上冲证的，那剩下来就是金贵要略的苓桂五味甘草汤了，此方根据条文主治“气从少腹上冲胸咽...其面如醉状，多唾口燥，时复冒...可治其气冲”，虽然患者脉象不是条文的寸脉沉，尺脉微，但弦紧之脉与苓桂五味甘草的水饮脉不矛盾，所以方剂确定为苓桂五味甘草汤证。除此之外，患者舌象偏暗，考虑会不会是有瘀血证呢？想到苓桂剂中还有一张专门活血的，便是桂枝茯苓丸，但欲此方，我必须要摸患者肚子，看患者小腿皮肤，如果少腹压痛，小腿皮肤鱼鳞，才确定是桂枝茯苓丸证，否则仅凭舌暗，尚不能一锤定音。综上所述，我认为此案应当用苓桂五味甘草汤。而反观王彦权医案，方证鉴别啥也没有，看到什么症状就用什么方，加减药物随意，病机臆测，如此大逆不道的行为不禁使我大呼：“呜呼！又浪费了几十块钱买了本破书！”，所以最开始我翻了几个医案后就把此书扔一边去了。1
二
1
二、阳春三月的汉方家，下里巴人的王彦权汉方家喜用单方，加减谨慎的特点虽然已经深深植入我心，但理性的念头告诉我死守单方有时会陷入进退两难之境地。比如临床上很容易遇见症状较少，腹诊脉诊不明，症状怪异或者症状繁多复杂的病症，这让我觉得极简主义的汉方辨证思路应用起来很困难，当然这里并不是说单方不能治复杂病，大塚敬节、汤本求真的医案中有许多症状复杂，没有什么头绪的怪案、杂案，但人家都能用非常简单的方子治愈，说明还是我修行不够。在遇见这种情况的时候，不像娄绍昆前期有张丰先生请教，我只能苦于没有汉方高手咨询，便只能把目光回到了王彦权的这本《卫生室的经方故事》里，由于这次是抱着一种请教的态度去翻阅，所以读起来突然感觉非常亲切，因为书中记录的医案与我碰到的情况都很类似，症状就那么零星散散几个，但其所用之方就是根据不同症状，简单地进行合方，由于没有了单方药证的思维束缚，我觉得我的思路也变得灵活了起来。比如王彦权医师只要见到胃脘痞满，只要脉象不弱的，直接就是要半夏泻心汤了，不一定要上呕下利。王彦权用附子，只要脉沉、或者体能有些倦怠，就会用附子，不一定要舌淡、四肢厥冷、恶寒，比如此案女，55岁，打哈欠日久，一次就连打10多个，一天数次，打时伴流眼泪，自述因儿子儿媳闹离婚生气引起，口干，食欲不佳，舌红，苔薄，脉弦。按：生气、食少、脉弦，小柴胡汤证。口干，石膏证；流眼泪，看做中风之桂枝汤证，处方柴胡桂枝汤加石膏，服14剂，哈欠好八成，食欲佳，口干却。如果说汉方家是对每一个方剂、每一味药研究到了极致，那这么一对比，王彦权的确还是有些道行尚浅，但我觉得对于初学伤寒论方证辨证体系的人，比如像我这样的，对一些方剂区别不开，或者特异性症状抓不住，思维不够发散的人来说，的确是一条较为平坦的楼梯。1
三
1
三、不囫于方证，跳跃于病机带着学习的姿态读了《卫生室经方故事》3次，发现我之前被我封藏于脑池深处中的脏腑、气血津液这些病因病机理论又跳了出来，因为即便是王彦权这样“随意”的经方家，有时也难免用病因病机臆测。比如此案男，56岁，自述一侧面颊有风吹感，舌质红，苔薄白，脉弦紧。余无不适。此案如何方证辨证？辨证不了，那怎么办？当新娘子实在没脸见人时，只能请抬轿的轿夫出来了。这时候病因病机派上了用场，王彦权按语：风寒侵袭，首犯人体外表，营卫失和，日久正气不足，驱邪不力，故导致吹风感，那么就以麻黄附子细辛汤祛风寒外出，用黄芪桂枝五物汤调和营卫，补益正气，另外，祛风先治血，血行风自灭，故加丹参，桃仁。服之而取效。1
四
1
往昔年少无知，肆意评测王彦权之辨证，今日学毕，觉大有收获，但我心底还是要朝汉方家的精简主义迈进，只不过道路实在太过艰难，虽然大塚、汤本氏如雷贯耳，但诸家皆以化为尘土，我只能借助文字与之神交。王彦权之思想虽略显粗糙，但用之顺手，疗效亦非凡，不妨可做迈向方证辨证的阶梯吧！?
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇