编者按：薛老师临床50年，十分擅长治疗失眠，他认为让病人睡好觉，是治疗的第一步，在调理一些慢性疑难病如糖尿病、高血压、不孕不育等病时，也多从改善睡眠入手。今天就和大家分享薛老师治疗失眠的方证辨证思路。（以下节选自薛老师治疗失眠的专题讲座）我在治疗失眠时，没有按传统的中医辨证方法，比如说从脏腑辨证，从六经辨证，不是这样辨的。我主要是从临床现象来辨方证。
十味温胆汤方证
我给大家讲“失眠”的第一个方证叫“十味温胆汤方证”，药物组成包括竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、远志、菖蒲、炒枣仁、五味子、炙甘草。此方证常见的主症就两种：入睡难和胆小害怕。如果有这两个主症，再往十味温胆汤所表现的临床症状去寻证。“寻”是寻找的寻，比如说看他有没有黑眼圈，有没有大便粘，解着不爽快；如果是女孩子，你看脸上有没有痤疮，还有的人头发容易出油。十味温胆汤的舌象是典型的淡胖舌，舌体偏大，边有齿痕，舌苔白腻。脉象弦滑，并且常常是寸关大于尺脉。所以除了失眠和胆怯两个主证外，每多一个兼证，选择十味温胆汤就又多了一个佐证，在临床我称之为“靶点”。靶点对应的越多，我们选择这个方子的依据也越确切。我在临床还有一体会，经常吃谷维素和罗拉等镇静药的患者，体内痰湿都比较重。如果病人有这种治疗经历，我们首选也是十味温胆汤。这个方子有明显解除焦虑和改善失眠的作用。使用十味温胆汤时的加减变化：如果病人口干还不想水喝、爱晕车，可以加两味药——桂枝和白术，与方中的茯苓和甘草合成苓桂术甘汤，有加强温化痰饮的作用。在临床上，苓桂术甘汤证还有两个症状，一个是胃里有水响，还有一部分人是后背寒凉如掌大；如果患者总做稀奇古怪的梦，加夏枯草，与方中半夏组成“对儿药”，可以治疗“乱梦”。对于忐忑不安的“乱梦”，还以可加秫米。秫米和半夏相配，即半夏秫米汤；对于睡眠时经常一惊一乍的惊悸，伴心慌、心跳的，加生龙牡；秫米用10克，夏枯草用10克，龙骨、牡蛎可以用到15-30克。还有这样一种情况，躺下不踏实，翻来覆去睡不着觉，甚至心烦意乱的，加栀子配豆豉。如果口干、口苦明显，加柴胡、黄芩。柴桂安神汤方证
失眠的第二个方证，叫柴桂安神汤方证，药物组成包括柴胡、黄芩、半夏、生晒参或党参、桂枝、白芍、栀子、豆豉、菖蒲、远志、炒枣仁、茯苓、炙甘草。这个方子的主症是入睡难、醒后仍觉疲劳，强迫负向思维明显，对任何事没兴趣。这类病人常会反映醒后疲惫，睡眠不解乏，肩膀、脖子、后背发硬。如果有这种症状，柴桂安神汤这个方证基本就可以确定了。从舌诊上看，柴桂安神汤的舌象偏红，舌体不大；十味温胆汤的舌象是舌淡胖大，两方可以互为对照。柴胡加龙骨牡蛎汤方证
主证是爱担心，伴有心慌、前胸憋闷。其实我用柴胡加龙骨牡蛎汤两个字就可以定了，就是“担心”。担心与害怕不是一个概念。大便问题是柴胡加龙骨牡蛎汤方证中另一个重要的指征。大便干，或者不干，但大便解不干净，粘滞不爽是主要表现。一天解三、四次。临床观察证实，这是肠道缺乏自洁功能的表现。身体缺乏“自洁”能力，“心”就不净，总担心、谁都怀疑。对于这样的患者，我们可以用柴胡加龙骨牡蛎汤帮他清理肠道，安神定志。神安饮方证
神安饮主要采古方归脾汤进行加减，主要药物包括生晒参、生黄芪、茯苓、龙眼肉、丹参、生炒枣仁、夜交藤、合欢皮等。这个方证的主症是病人入睡不难，但他容易醒、醒后不容易再睡；就算再次入睡，也是朦胧状态，似睡非睡。我在临床看病曾遇到这样的现象：患者说后半夜根本就没睡，旁边爱人就说了：“您别全听他的，他后半夜呼噜声就没断”。这在临床是常见的，别人认为他睡着了，他自己仍然感觉没睡着，我们管这种状态叫朦胧状态、浅睡眠，其实他在睡觉时也是在做乱七八糟的梦。这种情况下，它还有一个非常典型的特征：白天犯困，晚上睡不着，睡眠颠倒了。出现这种情况的时候，神安饮就很好用。还有一些兼证，比如说记忆力下降、女孩子月经量少、乏力、心悸，舌质是淡的，舌体是胖大、苔是白的，脉是虚细或者是沉弦缓的。药物除了刚才说的甘麦大枣、栀子豆豉外，还可以加白薇治乱梦纷纭；加龙骨、牡蛎治疗惊醒、惊悸。还有一些男性或女性患者，性机能下降，睡前两腿不安宁可以加仙灵脾、巴戟天、川续断、女贞子；焦虑失眠的人，免疫力下降，容易出现口腔溃疡。我们可以加两味药——黄柏、砂仁。二药与原方甘草相配，合成了封髓丹，是治疗口腔溃疡反复发作的要药。逍遥归脾汤方证
（逍遥散与归脾汤合方）主证是情绪问题与失眠问题兼重，既入睡慢而且又容易醒。此证型在临床上兼证是最多的。比如说记忆力下降，强迫思维，办事效率低，重温伤害记忆、自我怀疑、情绪郁闷不舒，女性月经不调等等。焦虑问题多累及脾胃，本证型患者大便总体是偏稀的，不成形，方中逍遥散可舒肝健脾，这也是选用本方的“靶点”之一。我还喜欢在这个方子的基础上，加一味半夏曲，半夏曲相比半夏而言，有很好的改善胃肠菌群的作用。胃肠菌群改善了，胃的和降功能好了，睡眠也就安稳了。逍遥归脾汤方证有一个比较典型的情绪特征：特别爱着急、爱发怒，但是发完火就后悔，就知道自己错了，能检讨自个儿……相反地，还有另一类人——发完火后绝不认错，反而认为都是别人惹他生气、不公平的事总找他、别人都欠他的、谁都对不起他……如果有这种“悲愤”的情绪特征，我会加甘草、麦芽、百合。如果患者爱发怒，生气后脸色发青，气色不好，这两个药好用——佛手和玫瑰花。这就是为什么常听女性患者说：“您的药还有美容作用啊，别人都说我气色好多了！”还有的人夜里睡觉醒了就一身汗，我就加上麦冬和五味子，与方中的党参合成生脉饮，汗为心之液；如果患者体寒怕冷，手脚发凉，可以去薄荷，加桂枝；还有一种情况是偏于血瘀的，可以加上丹参。丹参这个药养血活血、功同四物，治疗失眠非常好用，可以用到15-30克。黄连阿胶汤
经过不断体会，我发现黄连阿胶汤应用有两个指征，一是舌苔少，舌头偏红；另一个是这类患者经常“爱闹”皮肤病，这是血分有热的表现。对于阴虚有热证型，我在临床治疗时，根据治疗主证的不同，有三张方子——主证失眠，舌体偏小，舌面无苔，黄连阿胶汤好用。此外，对于主证胃不好，又见舌体偏小，舌质偏红少苔，一贯煎好用；主证是经常腹泻，尿里有红血球，伴见舌体偏小，舌质偏红，少苔，猪苓汤好用。↓点击“阅读原文”，在线预约薛院长门诊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇