整理：刘书蔓主诊：吴灿
丁某某，男，3岁，体重：14kg，，-01-:33
主诉：咳嗽4天，发热2天
现病史：4天前出现咳嗽，昨日发热38.0°左右，曾在我院发热门诊就诊，核酸检测阴性。经治疗仍高烧不退，经我院某护长介绍来诊。下图为我院发热门诊就诊截图。
刻下症见：经治疗仍高烧不退，发热38.7℃，流涕多，咳嗽厉害，咳不停，身热无汗，主动饮水，纳常，三天未排便，唇干，舌淡，薄白苔。
既往史：否认疫区逗留史，否认接触可以新冠患者。
体格检查：体温为38.7℃，咽喉-，双肺呼吸音清
辅助检查结果：核酸检测阴性。
刘体会：该患者初次就诊体温为38.7℃，咳嗽流涕、无汗为表证，属太阳病，三天未排便，主动饮水，为里热，属阳明病，整体为太阳阳明合病。患者外感风寒，卫阳被遏，热伤津液，郁而化热，用大青龙汤发汗解表，兼清里热。麻*、桂枝、生姜发汗散风寒，甘草、大枣补热伤之津液，重用石膏清解里热，麻*、杏仁宣降肺气。诸药配伍，寒热并用，表里同治，使汗出邪去而不伤正。
13/1二诊：汗出热退，咳大减，大便仍未解，纳差，舌淡，薄白苔，唇干红减。
诊断：少阳阳明合病
处方：小柴胡加石膏枳实汤
刘体会：该患者服药后汗出热退，咳嗽大减，说明表邪已解。此时出现纳差，邪在少阳，改以小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪。大便仍未解，重用生石膏泻热结；纳差，再以枳实消积理气。
15/1三诊：服药后排出大量黑宿便，早起咳嗽明显减，汗出稍多，夜间汗出，稍鼻塞流涕，胃口好转，舌淡，薄白苔。
诊断：太阳阳明合病夹饮
处方：桂甘龙牡汤合半夏厚朴汤
19/1四诊：偶尔咳嗽，稍鼻塞流涕，夜间汗出，唇红干裂，平素常口疮溃疡，纳佳，舌淡，薄白苔。
诊断：少阳病
处方：*芩加半夏生姜汤
回访：服药后咳嗽已，汗出基本正常。
吴按：患儿发热无汗，咳嗽厉害/咳个不停，咳嗽如此严重可以看成“喘”，无汗而喘，病位在表，这不是麻*汤证吗？还有，主动饮水说明口干渴，唇干亦是说明里热伤津，虽然大便三天未解，还没到用大*攻下的程度，“伤寒下不厌迟”，可以用石膏清里热。麻*汤证+石膏药证，最常见就是大青龙汤方证，方中生姜、大枣固护胃气。本案考虑小朋友依从性，加一味甜叶菊调口感。关于剂量：足量煎，适量服。首诊处方三剂，服药一剂即汗出热退，停后服。
二诊：随着汗出热退，邪有出路，咳喘亦大减。表解后，正邪交争的部位传入半表半里为主，出现纳差，用小柴胡汤和解之。
整个过程注意鉴别病情陷入阴证，可以根据患者精神状态、体质特点、病程长短等整合判断。
三诊：服药后随着大量黑宿便的排出，胃口亦好转，咳嗽继续好转。但是，仍稍微鼻塞流涕，表邪仍未全解，汗出增多，且夜间汗出，考虑太阳阳明合病，给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤解表清里，合用半夏厚朴汤祛饮止咳。
四诊：服用上方后诸症并无明显改善，需要重新辨证。虽有鼻塞流涕，但症状较轻，反而是出现唇红干裂，里热加重，而且平素常口疮溃疡。因为有针对唇红如妆用*芩汤的经验，患儿有咳嗽及鼻塞流涕之水饮证，故予*芩加半夏生姜汤。
关于*芩汤：《伤寒论》原文记载*芩汤治疗“自下利”，“若呕者，*芩加半夏生姜汤主之。”这是*芩汤临床应用之常法，我们要“知常达变，活学活用”。*芩加半夏生姜汤治疗咳喘，希望引起重视，本人曾用*芩加半夏生姜汤咳喘一例。*芩加半夏生姜汤治疗咳喘——经方治咳喘系列案之七
胡老在讲授常见病的治疗之“感冒证治”时，曾言：临床实践证明，在感冒初期，很多情况即使方药对证，也只能挫其凶势，多数痊愈在少阳病的后期和阳明病的初期，此不可不知。
胡希恕经方医学琼海传承基地
脉证经方琼海传承基地
年8月15日晚
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