导读：古人说，“医不三世，不服其药”，意思是说，一个中医要想提升临床水平，需要大量的临床经验。也只有功底深厚的中医，才能在“疾病万千丛”中，彰显大国医的水平。
罗国钧老中医行医六十多年，有着丰富的临床经验，面对感染性休克这样危在旦夕的病症，也能从容不迫，开方施治，终于将患者从生命垂危的边缘给挽救了回来。
那么，这一切究竟是如何做到的呢？请看下文分解：
案例曲某，女，88岁。年10月18日初诊。主诉（代诉）：失语1月，发热、昏迷1周。患者因失语、嗜睡1医院。
经检查确诊为多发性大面积脑梗死、冠心病、窦房结功能低下、心律失常、频发性期前收缩、阵发性房颤。
近1周因并发肺部感染及泌尿系感染而病情加重，出现发热（体温38.6～39.1℃），咳嗽，吐痰，呼吸急促，四肢发凉，大量出汗，心悸（心率～次/min），口干舌燥，意识不清，血压下降（80～76／63～61mmHg），经西医采用抗菌消炎、强心、吸氧及支持疗法等未见好转，现已处于休克状态，危在旦夕。
家属抱着 一线希望，急切邀余诊治。刻下：患者神志不清，面色苍白，呼吸浅速，四肢冰凉，脉细数而微弱。舌红无苔。
中医辨证：心气不足，心阳不振，气血衰败，阴阳欲脱。因属危证，急予益气养阴、温阳通脉以扶正，清热解*以祛邪。
拟方：*参30g，麦冬12g，五味子15g，桂枝9g，金银花20g，连翘20g，丹参15g。水煎服。1剂。频频喂服以观察之。
10月20日：服药后，病情有所好转，体温下降至38℃，心率减慢(～次/min)，血压上升（84～86／63～66mmHg），呼吸较前平稳，出汗减少，但仍咳嗽，喉中有痰。
改方为：*参15g，麦冬12g，五味子15g，金银花20g，连翘20g，*芩9g，蒲公英20g，玄参15g，生地15g，丹参12g，茯苓12g，陈皮9g，半夏9g，杏仁9g，桔梗9g，甘草6g。水煎服。每日1剂。7剂。
10月27日：病情明显好转，体温下降至37～37.5℃，心率减慢至90次/min，心律较前规律，偶有期前收缩，血压正常（91～／68～82mmHg），咳嗽减轻，痰易咳出，食量稍增(喂食)，意识清醒。
惟小便涩滞，尿色仍较深且浑浊，尿检蛋白(±)，白细胞(＋＋)。
10月20日方加萹蓄12g，瞿麦12g。水煎服。7剂。
11月3日：体温正常，心率70～80次/min，较前有力，期前收缩亦减少，呼吸平稳，咳嗽吐痰减轻，食欲好转（喂食），小便较清，尿检（-），血压94／60mmHg，白天停用吸氧。
10月20日方加当归9g，赤芍15g。水煎服。10剂。
11月14日：一般情况较好，体温正常，心率62～70次/min，偶有心律不齐。呼吸平稳，仍有轻微咳嗽吐痰，已停止吸氧。
虽仍失语，但意识清楚，瘫痪之肢体肌力增加。检查心电图明显好转，偶有期前收缩。
因病情趋于稳定，遂出院回家继续中药治疗，乃以下方善后。
*芪15g，*参9g，*芩9g，连翘20g，金银花20g，陈皮9g，半夏9g，远志9g，地龙9g，茯苓9g，白术9g，白芍15g，当归15g，丹参15g，甘草6g。10剂，水煎服。解析本例的特点一是患者年龄大，属高龄；
二是病情复杂，身患多种心脑血管疾病；
三是近日并发肺部感染导致感染性休克，且已危在旦夕。
因而尽快纠正休克，是挽救生命的关键，也是治疗的重点。
中医学无休克之名，依其表现属于中医的厥证和脱证范畴。
《伤寒论》指出：“厥者，手足逆冷是也。”
若阴阳不能相维系乃至阴阳离决，则发为脱证。
亡阳则为阳脱，亡阴乃是阴脱。后世也有统称为厥脱。
本例是因感受外邪，阻遏气机，致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，甚至阴阳离决。
鉴于患者系一老年人，气血不足，正气亏虚，故采取扶正与祛邪并举之法，急予益气养阴、温阳通脉以扶正，清热解*以祛邪。
方中重用*参以补益元气，麦冬养阴，五味子收敛肺气以止汗。
本方即古方之生脉散，三药合用，大补气阴，敛汗生脉，是益气养阴固脱之名方。生脉散在临床上广泛应用，收效显著。经现代医学研究证明，具有强心、升压、改善微循环等多方面功能，可治疗心律失常、心绞痛、肺心病及休克等属气阴两虚者。本例即以生脉散为主，佐以桂枝、丹参温通血脉，增加强心之力，又以金银花、连翘清热解*以对抗病原微生物及其内*素，从而发挥协同增效作用，增强抗感染的效果。结果表明仅服1剂病情即有明显转机，体温下降，血压上升，心率减慢。后依病情加蒲公英、*芩加大清热解*之力；配玄参、生地以增强清热养阴之作用；茯苓、白术健脾和胃；陈皮、半夏、杏仁、桔梗、甘草止咳化痰。诸药合用，既治病之本，又治病之标，标本兼治，效果显著。患者血压正常，休克纠正，意识清醒，咳嗽吐痰减轻，基本恢复常态。尔后酌加萹蓄、瞿麦以改善泌尿系之炎症，迅即收效。鉴于体温正常，心肺功能好转，泌尿系症状全消，尿检（-）， 以益气养血、清热解*、健脾和胃、理气化痰之法组方以善其后。感悟休克是临床常见的危重证候，起病急，发展快，病死率高，预后往往不良。本例为感染外邪，*邪内侵所致，当属临床常见的感染性休克。有关抗休克的中医治疗，近几十年来国内做了大量的临床和基础研究，如生脉散、四逆汤、参附汤以及众多经验方，都取得了较好疗效。生脉散为一古方，功能益气复脉，养阴生津。现代药理研究，本方具有强心，调节血压，改善微循环及心肌代谢，增加冠脉流量，提高耐氧能力，促进免疫功能，提高抗病能力等功用。本人在临床上应用生脉散较为广泛，如冠心病、心律失常、心绞痛、老年慢性支气管炎、肺心病、休克或年老体弱，或低血压者，甚至某些外科疾病凡出现气阴两虚者皆可应用。对感染性休克的治疗有三点感悟至深。1.扶正与清热解*并举感染性休克的发生是由于感受外邪所致，如细菌、病*、螺旋体等。清热解*药可通过感染性疾病过程中的多个环节而发生作用。如抗病原微生物、抗*、提高免疫功能以及增强肾上腺皮质功能等。而清热解*药对感染所致中*性休克有明显的防治作用，不仅临床上有效，实验方面也得到证实。如*连解*汤抗内*素休克、金银花制剂对铜绿假单胞菌内*素休克都有治疗作用。连翘、金银花等对伤寒杆菌内*素所致猫休克有不同程度的升压稳压作用。显然，对热盛耗气伤阴的患者应采用益气养阴之类药物，如人参、*参、*芪，或生脉散之类与清热解*药合用，往往能取得单一治法所不能达到的效果。本人常在生脉散基础上加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、板蓝根、鱼腥草等清热解*之品，对升高血压，控制感染常能收到良好效果。2.养阴生津佐以温通中医学认为脱证有亡阴、亡阳之分。亡阴以益气养阴固脱为主，亡阳则以回阳救逆、益气固脱为主。临床上常出现阴损及阳，阳损及阴，最终阴阳离决的情况，故治疗时要重视阳生阴长之理，注意阴阳互根的关系。本人常在生脉散的基础上佐用桂枝以温通心阳，对于改善四肢厥逆、减少汗出、升高血压，效果更为明显。3.重视活血通络的应用休克的病因病机复杂，但有其共同的病理生理基础，即微循环障碍。中医学认为瘀血阻络是其重要原因之一。若机体感受病邪，络脉受损，气机不畅，最易导致血行不畅而成瘀血。瘀血又影响气机的畅达，以致阴阳之气不相顺接。因此，治疗上既要回阳救逆，还要注意疏通脉络，故常加用活血化瘀之品，如丹参、赤芍、当归、茜草等，则能更好地发挥祛邪解*之效力，提高抗休克的作用。（本文选自《临证六十年验案解析》，作者：罗国钧，人民卫生出版社出版）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇